(в редакции постановления администрации Ненецкого автономного округа от 04.04.2016 N 101-п)
Директору государственного казенного
учреждения Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной защиты населения"
_______________________________________
(инициалы, фамилия)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ________________________
_______________________________________
паспорт: серия ______ номер ___________
_______________________________________
(кем и когда выдан)
телефон _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате ежемесячной компенсационной денежной выплаты
В соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 20.12.2013
N 121-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан,
проживающих на территории Ненецкого автономного округа" прошу назначить и
выплачивать мне ежемесячную компенсационную денежную выплату в сумме
__________________ рублей.
Ежемесячную компенсационную денежную выплату прошу
___________________________________________________________________________
(перечислить на банковский счет в кредитной организации или осуществить
доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(указать номер банковского счета и наименование кредитной организации или
наименование организации федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
"___" ___________ 20__ г. _____________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание:
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях назначения и выплаты ежемесячной
компенсационной денежной выплаты и с целью статистических исследований.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,