Заявление о предоставлении дополнительной ежемесячной компенсационной выплаты лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий
В соответствии с частью 3 статьи 8 закона Ненецкого автономного округа
предоставить мне дополнительную ежемесячную компенсационную выплату в
размере ___________ рублей.
Дополнительную ежемесячную компенсационную выплату прошу
___________________________________________________________________________
(перечислить на банковский счет в кредитной организации или осуществить
доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
указать номер банковского счета и наименование кредитной организации или
почтовый адрес)
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь не позднее чем в десятидневный срок сообщить о возникновении
обстоятельств, влекущих прекращение дополнительной ежемесячной выплаты.
Я предупрежден(а) об ответственности в случае сокрытия обстоятельств,
влекущих прекращение дополнительной ежемесячной выплаты.
"___" __________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание:
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так