В Комиссию при Губернаторе
Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры по наградам
_____________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
проживающего по адресу
_____________________________
_____________________________
_____________________________
контактный телефон
_____________________________
ХОДАТАЙСТВО
Мною _________________________________________________________________,
в результате ______________________________________________________________
был (а) утрачен (а) ______________________________________________________,
(награда, нагрудный знак к почетному званию и (или) удостоверения к ним)
полученный (ая) в соответствии с постановлением Губернатора
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о награждении от
_________________ N ____________.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подробное описание обстоятельств)
Прошу выдать дубликат награды, нагрудного знака к почетному званию и
удостоверения к ним.