РАСПИСКА
Мною, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с решением Комиссии при Губернаторе Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры по наградам "___" ________________ года получен
дубликат __________________________________________________________________
(награды, нагрудного знака к почетному званию
___________________________________________________________________________
и (или) удостоверения к ним)
"____" ______________ ______ г. _________________________
(подпись)
Выдачу произвел
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность уполномоченного лица, подпись, фамилия, имя, отчество)