Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование
Начальнику
Управления природных ресурсов и экологии
Ненецкого автономного округа
И.О.ФАМИЛИЯ
ул. Ленина, д. 27в, г. Нарьян-Мар,
Ненецкий автономный округ, 166000
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -
физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН ______________________________ КПП ________________________________
ОГРН ______________________________ ОКПО ________________________________
ОКОПФ ______________________________ ОКФС ________________________________
ОКВЭД ______________________________ ОКОНХ ________________________________
ОКАТО ______________________________ ________________________________
действующего на основании
┌═‰
└═… Устава
┌═‰
└═… Положения
┌═‰
└═… иное (указать вид документа)
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического
лица, индивидуального предпринимателя
___________________________________________ от "___" _____________ 20___ г.
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___" _____________ 20___ г. ________________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес) __________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты __________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _______________________
паспорт серии _____________ N ___________ код подразделения _______________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ 20___ г. ________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ________________________________________________________
действующий от имени юридического лица:
┌═‰
└═… без доверенности ______________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от
имени юридического лица без доверенности в силу
закона или учредительных документов)
┌═‰
└═… на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"___" _____________ 20___ г., N в реестре _________________________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования)
для _______________________________________________________________________
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
акватории водного объекта/использования водного объекта без забора
(изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
(указывается цель водопользования)
в _________________________________________________________ водопользование
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте ___________________________________________
(указываются размещаемые на водном объекте
водозаборные, другие гидротехнические или
иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования _____________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия) водных
ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;
площадь акватории, в пределах которой
намечается использование акватории водного
объекта, км2; расчетное количество
производимой электроэнергии, тыс.
кВт·час/год)
Срок водопользования с "___" ___________ 20___ г. по "___" ____________
20___ г.
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13
Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 года N 165
"О подготовке и заключении договора водопользования".)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"___" _____________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
________________________ _______________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов ________________________
┌═‰
└═… без доверенности ______________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от
имени юридического лица без доверенности в силу
закона или учредительных документов)
┌═‰
└═… на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"___" _____________ 20___ г., N в реестре _________________________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования)
для _______________________________________________________________________
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
акватории водного объекта/использования водного объекта без забора
(изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
(указывается цель водопользования)
в _________________________________________________________ водопользование
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте ___________________________________________
(указываются размещаемые на водном объекте
водозаборные, другие гидротехнические или
иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования _____________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия) водных
ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;
площадь акватории, в пределах которой
намечается использование акватории водного
объекта, км2; расчетное количество
производимой электроэнергии, тыс.
кВт·час/год)
Срок водопользования с "___" ___________ 20___ г. по "___" ____________
20___ г.
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13
Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 года N 165
"О подготовке и заключении договора водопользования".)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"___" _____________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
________________________ _______________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов ________________________