ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРИОБРЕТЕННЫХ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРОТЕЗНЫХ ИЗДЕЛИЙ И (ИЛИ) ИНЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, НЕ ВХОДЯЩИХ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ" (с изменениями на: 22.06.2016)

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление единовременной
компенсации стоимости приобретенных самостоятельно
протезных изделий и (или) иных технических средств
реабилитации, не входящих в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий, технических средств
реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду"

(в редакции приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 22.06.2016 N 63)

     Руководителю Департамента здравоохранения,
     труда и социальной защиты населения
     Ненецкого автономного округа
     __________________________________________
     (инициалы, фамилия)
     от _______________________________________
     (фамилия, имя, отчество заявителя)
     домашний адрес ___________________________
     __________________________________________
     паспорт: серия _________ номер ___________
     __________________________________________
     (кем и когда выдан)
     телефон __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИИ

В  соответствии  со  статьей  5.1  закона  Ненецкого автономного округа

от   03.10.2012   N   63-ОЗ  "О  дополнительных  мерах социальной поддержки

     инвалидов  в  Ненецком автономном округе" прошу предоставить единовременную

компенсацию мне ___________________________________________________________

(Ф.И.О.)

в сумме ___________ рублей. Единовременную компенсацию прошу ______________

___________________________________________________________________________

(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

___________________________________________________________________________

(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения

или наименование организации федеральной почтовой связи)

__________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

"___" __________ 20__ г.          ___________________ _____________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Примечание:

Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих

персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так

и  без  использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью

статистических  исследований.  Перечень  персональных  данных, на обработку

которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в

заявлении  и  других  представляемых  в  уполномоченный  орган документах в

указанных   выше   целях.   Согласие   действует   в  течение  всего  срока