Директору ГКУ НАО "ОСЗН"
_____________________________
(Ф.И.О. директора Учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств окружного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках - фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Номер сертификата __________________________________________________
3. Сертификат выдан ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
6. Сведения о представителе ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства,