НАГРАДНОЙ ЛИСТ к знаку отличия "Материнская слава"
_______________________________________________
(населенный пункт Ненецкого автономного округа)
1. Фамилия имя, отчество ______________________________________
2. Должность, место работы ______________________________________
3. Дата рождения ______________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ______________________________________
(республика, край, область, округ,
район, город, поселок, сельский
населенный пункт)
5. Гражданство ______________________________________
6. Место жительства и (или) место ______________________________________
пребывания, подтвержденные ______________________________________
регистрацией (индекс, республика, край, область,
район, город, поселок, сельский
населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира, телефон)
7. Образование ______________________________________
(специальность по образованию,
наименование учебного заведения,
год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
9. Какими государственными или ______________________________________
ведомственными наградами
награждена, когда и каким органом
принято решение о награждении
10.