(в ред. Постановлений Правительства Ивановской области от 21.08.2014 N 350-п, от 18.11.2015 N 524-п)
Руководителю Департамента внутренней
политики Ивановской области
__________________________________
(инициалы, фамилия)
Представление
к поощрению граждан за участие в охране общественного порядка
и за предоставление информации о совершенном или готовящемся
тяжком или особо тяжком преступлении
1. Данные о гражданине:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(должность, наименование организации с указанием организационно-правовой
формы)
___________________________________________________________________________
(дата рождения: число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(место рождения: субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(адрес проживания)
___________________________________________________________________________
(адрес прописки)
___________________________________________________________________________
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
___________________________________________________________________________
(номер ИНН - если имеется)