Департамент | Наименование Получателя | |
(адрес и реквизиты) | (адрес и реквизиты) | |
Руководитель Департамента | Уполномоченное лицо Получателя | |
_________ _______________________ | _________ _______________________ | |
(подпись) (расшифровка подписи) | (подпись) (расшифровка подписи) |