Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа
в предоставлении своих персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Порядком <*>, ___________________
____________________________________ (наименование учреждения) определен
перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан
представить уполномоченным лицам
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения) в связи с назначением единовременной выплаты
(ежемесячной социальной помощи)
___________________________________________________________________________
(вид единовременной выплаты, ежемесячной социальной помощи или компенсации)
Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои
персональные данные и персональные данные _______________________
(подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам
____________________________________ (наименование учреждения).
__________________ ________________
(дата) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)