Акт
приема-передачи технического средства реабилитации
Населенный пункт "___" _________ 20___ г.
Передача предмета проката
Наименование предмета проката ___________________________________________
Техническое состояние _____________________________________________________
Замечания _________________________________________________________________
Сдал Учреждение __________________________/_______________________________/
Принял Получатель _________________________/______________________________/
Возврат предмета проката
Техническое состояние _____________________________________________________
Сдал Получатель ___________________________/______________________________/
Принял Учреждение __________________________/_____________________________/
"___" ______________ 20___ г.