(в ред. Приказов Госветслужбы Чувашской Республики от 12.08.2014 N 212, от 24.12.2014 N 386)
(форма)
Анкета
(заполняется собственноручно)
┌═══════════‰
1. Фамилия __________________________________________ │ Место │
│ для │
Имя ______________________________________________ │ фотографии│
│ │
Отчество _________________________________________ │ 4 x 5 см │
└═══════════…
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) | |
6. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как
они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
поступления | ухода | ||
8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)_____________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
11. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"_____" ____________ 20__ г. Подпись _______________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе
М.П. и об учебе оформляемого лица соответствуют документам,
удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,
документам об образовании и воинской службе.
"_____" ___________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)