О внесении изменений в приказ министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 29 июля 2022 года N 53-94-мпр

Директору _______________________________

(наименование государственного учреждения, подведомственного

________________________________________

министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

от ______________________________________

________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по месту жительства (пребывания) по адресу: ____________________

_________________________________________,

СНИЛС __________________________________

Телефон: _________________________________

Заявление

Прошу предоставить единовременную выплату _______________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

являющемуся членом семьи __________________________________________________,

(степень родства)

участника специальной военной операции, погибшего при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции либо при выполнении задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции, либо при выполнении задач в ходе контртеррористической операции на территориях Белгородской, Брянской и Курской областей, либо умершего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных ими при указанных обстоятельствах, до истечения одного года со дня их увольнения с военной службы (службы), прекращения действия контракта о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации.

Единовременную выплату прошу (выбрать способ выплаты):

выплатить через банк/кредитную организацию: _______________________________

__________________________________________________________________________

на счет N _________________________________________________________________;

доставить организацией федеральной почтовой связи.

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего)

погибшего имеются другие члены семьи:

N

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Степень родства

Контактные данные (номер телефона, адрес места проживания)

1

2

3

4

За достоверность представленных документов (сведений) несу персональную ответственность.

Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области (далее - министерство), расположенному по адресу: 664073, город Иркутск, ул. Канадзавы, дом 2, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства ______________________

__________________________________________________________________________

(наименование и адрес государственного учреждения Иркутской области)

(далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), иные сведения, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обработка персональных данных Оператором осуществляется в целях предоставления единовременной выплаты.

Настоящее согласие действует с момента подписания в течение трех лет.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________;

2) __________________________________________________________;

3) __________________________________________________________;

4) __________________________________________________________;

5) __________________________________________________________;

6) __________________________________________________________;

7) __________________________________________________________;

8) __________________________________________________________;

9) __________________________________________________________;

10) _________________________________________________________.

__________________________

(дата)

_____________________________

(подпись)