О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени
Приложение 19
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк
Приложение 2
к Регламенту
Форма заявления о прекращении публичного сервитута | ||||||
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени | ||||||
1. | Сведения о лице, представившем заявление о прекращении публичного сервитута (далее - заявитель): | |||||
Заявитель - гражданин (физическое лицо) | ||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения | ||||||
Вид документа, удостоверяющего личность: | ||||||
Серия и номер документа | ||||||
Орган, выдавший документ | ||||||
Дата выдачи документа | ||||||
Место жительства | ||||||
Почтовый адрес | ||||||
Номер телефона для связи с заявителем | ||||||
Адрес электронной почты | ||||||
Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <1> | ||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения в ЕГРИП записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <1> | ||||||
Заявитель - юридическое лицо | ||||||
Полное наименование: | ||||||
Сокращенное наименование | ||||||
Организационно-правовая форма | ||||||
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | ||||||
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | ||||||
Адрес электронной почты | ||||||
ОГРН/ИНН | ||||||
2. | Сведения о представителе заявителя: | |||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения | ||||||
Адрес электронной почты | ||||||
Телефон | ||||||
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | ||||||
Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) | ||||||
3. | Кадастровый(ые) номер(а) земельного(ых) участка(ов) (при их наличии), в отношении которого(ых) или части которого(ых) предлагается прекратить публичный сервитут ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ | |||||
4. | Учетный(ые) номер(а) части земельного(ых) участка(ов), в отношении которой(ых) предлагается прекратить публичный сервитут <2> ___________________________________ _______________________________________________________________________________ | |||||
5. | Адрес (местоположение) <3> ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ | |||||
6. | Обоснование прекращения публичного сервитута | |||||
7. | ||||||
выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X" | Электронной почтой | Почтовым отправлением | ||||
Способ направления уведомления о получении документов | ||||||
выбранный способ получения результата отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | ||||
При личном обращении <4> | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | ||||
Способ получения результата муниципальной услуги | ||||||
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ________________________________________________ _______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего <5>) | ||||||
| ||||||
_____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность) | ||||||
8. | Документы, прилагаемые к заявлению: | |||||
________ ___________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "_____" _____________________ г. | ||||||
________________
<1> - заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя);
<2> - указывается в случае, если публичный сервитут предлагается прекратить в отношении части земельного участка;
<3> - указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который установлен публичный сервитут;
<4> - в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления или электронной почты и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.
<5> - заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе