О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

Форма заявления

N

В департамент земельных отношений

и градостроительства Администрации города Тюмени

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место рождения

Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, место жительства)

Наименование

и место нахождения заявителя (для юридического лица), а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ, идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

1

Заявитель

Гражданин

Юридическое лицо

представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

2

Прошу заключить соглашение о перераспределении земель и (или) земельных участков:

Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить

заполняется заявителем

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом

заполняется заявителем

выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"

Электронной почтой

Почтовым отправлением

Способ направления уведомления о получении документов

Способ получения результата муниципальной услуги:

в виде бумажного документа при личном обращении в МФЦ

в виде бумажного документа при личном обращении в Департамент

в виде бумажного документа посредством почтового отправления

в виде электронного документа посредством направления на электронную почту

в виде электронного документа посредством направления в личный кабинет Единого портала или Регионального портала

(указывается в случае подачи заявления в электронной форме посредством Единого портала или Регионального портала)

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего _________________________________________________

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) <1>

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем ____________________

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

3

Подпись заявителя (представителя заявителя):

______________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

Дата:

"_____" ______________ г.

4

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

_________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата:

"_____" ______________ г.