О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

Форма заявления

В департамент земельных отношений

и градостроительства

Администрации города Тюмени

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место рождения

Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, место жительства)

Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма, место нахождения, ОГРН

Контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)

Заявитель

гражданин

юридическое лицо

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:

В отношении части земельного участка

В отношении всего земельного участка

Цель установления сервитута

Предполагаемый срок действия сервитута

Кадастровый номер земельного участка или учетные номера частей земельных участков, в отношении которых подано заявление

Наименование автомобильной дороги, в границах полосы отвода которой располагаются земельные участки, адрес или иное описание местоположения таких земельных участков

(указывается в случае подачи заявления о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка или его части, расположенного в границах полосы отвода автомобильной дороги)

Выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"

Электронной почтой

Почтовым отправлением

Способ направления уведомления о получении документов

Способ получения результата муниципальной услуги (выбрать нужное):

в виде бумажного документа при личном обращении в МФЦ

в виде бумажного документа при личном обращении в Департамент

в виде бумажного документа посредством почтового отправления

в виде электронного документа посредством направления на электронную почту

в виде электронного документа посредством направления в личный кабинет Единого портала или Регионального портала

(указывается в случае подачи заявления в электронной форме посредством

Единого портала или Регионального портала)

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) <1>:

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем _________________

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Подпись заявителя (представителя заявителя):

_________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата:

"_____" ________________ г.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

_________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата:

"_____" _______________ г.