О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

Форма заявления об установлении публичного сервитута

В департамент

земельных отношений и градостроительства

Администрации города Тюмени

1.

Сведения о лице, представившем заявление об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):

Заявитель - гражданин (физическое лицо)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения

Вид документа, удостоверяющего личность:

Серия и номер документа

Орган, выдавший документ

Дата выдачи документа

Место жительства

Почтовый адрес

Номер телефона для связи с заявителем

Адрес электронной почты

Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <1>

Данные документа, подтверждающего факт внесения в ЕГРИП записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <1>

Заявитель - юридическое лицо

Полное наименование:

Сокращенное наименование

Организационно-правовая форма

Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)

Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)

Адрес электронной почты

ОГРН/ИНН

2.

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения

Адрес электронной почты

Телефон

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов)

3.

Кадастровый(ые) номер(а) земельного(ых) участка(ов) (при их наличии), в отношении которого(ых) или части которого(ых) предлагается установить публичный сервитут _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

4.

Учетный(ые) номер(а) части земельного(ых) участка(ов), в отношении которой(ых) предлагается установить публичный сервитут <2> _____________________________

_________________________________________________________________________

5.

Адрес (местоположение) <3> ____________________________________ _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.

Площадь

7.

Срок действия публичного сервитута

8.

Цель установления публичного сервитута

9.

Обоснование необходимости установления публичного сервитута

выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X"

Электронной почтой

Почтовым отправлением

Способ направления уведомления о получении документов

выбранный способ получения результата отметить знаком "X"

в виде бумажного документа

в виде электронного документа

При личном обращении <4>

Почтовым отправлением

Посредством электронной почты

Способ получения результата муниципальной услуги

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) <5>

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

10.

Документы, прилагаемые к заявлению:

________ _________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"_____" __________________ г.