О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

Форма заявления

о предоставлении водного объекта в пользование <1>

В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени

Заявление

Сведения о заявителе:

полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): ____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

место нахождения юридического лица: ________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ____________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) _______________________________________

__________________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

контактная информация: номер телефона ______________________________________,

адрес электронной почты ___________________________________________________,

почтовый адрес для связи с заявителем _______________________________________

_________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________;

Прошу предоставить в пользование ___________________________________________

____________________________________________________________________________

наименование, идентификационные характеристики водного объекта, координаты местоположения

____________________________________________________________________________

береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся

____________________________________________________________________________

в государственном водном реестре

место расположения заявленной к использованию части водного объекта: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии

____________________________________________________________________________

(границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование

____________________________________________________________________________

(координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования)

___________________________________________________________________________

координаты указываются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости

Вид, цель и срок водопользования ____________________________________________

____________________________________________________________________________

параметры водопользования (в тыс. куб. м, кв. км или кВт ч)

Приложение: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

выбранный способ получения результата отметить знаком "X"

в виде бумажного документа

в виде электронного документа

При личном обращении

Почтовым отправлением

Посредством электронной почты

В личный кабинет Единого портала или Регионального портала

Способ получения результата

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего _________________________________

_____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) <2>:

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Представитель заявителя ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________________

"___" _________________ 20___ _____________________________________

     (подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей))

--------------------------------

<1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления);

<2> - заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе.