О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

Форма заявления

о предоставлении водного объекта в пользование <1>

В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени

Заявление

Сведения о заявителе:

полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

место нахождения юридического лица: __________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________

код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _____________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

контактная информация: номер телефона ________________________________________,

адрес электронной почты _____________________________________________________,

почтовый адрес для связи с заявителем __________________________________________

____________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________;

Прошу предоставить в пользование _____________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

наименование, идентификационные характеристики водного объекта,

______________________________________________________________________________

координаты местоположения ______________________________________________________________________________

береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся

_____________________________________________________________________________

в государственном водном реестре

Место расположения заявленной к использованию части водного объекта: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии

_____________________________________________________________________________

(границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование

_____________________________________________________________________________

(координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования)

_____________________________________________________________________________

координаты определяются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости

Вид, цель и срок водопользования ______________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км) ____________________________

______________________________________________________________________________

регистрационный номер лицензии на пользование недрами _______________________

______________________________________________________________________________

(указывается в случае использования водного объекта для разведки и добычи

полезных ископаемых)

сведения о заявляемом объеме сброса сточных вод ______________________________

(указывается в случае

______________________________________________________________________________

использования водного объекта для сброса сточных вод, сброса сточных вод для

______________________________________________________________________________

осуществления аквакультуры (рыбоводства))

сведения о заявляемом объеме забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(указывается в случае использования водного объекта для забора (изъятия) водных

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель, для забора (изъятия)

______________________________________________________________________________

водных ресурсов из водных объектов для осуществления аквакультуры (рыбоводства))

Приложение: __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Выбранный способ получения результата отметить знаком "x"

в виде бумажного

документа

в виде электронного

документа

Способ получения результата

При личном обращении

Почтовым отправлением

Посредством электронной почты

В личный кабинет Единого портала или Регионального портала

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) <2>:

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем ______

________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Представитель заявителя _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________

"___" _________________ 20___ ______________________________________

     (подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей))

--------------------------------

<1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления).

<2> - заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе.