О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени
Приложение 12
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк
Приложение 2
к Регламенту
Форма заявления <1> о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для целей, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации | ||||
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени | ||||
Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина, дата и место рождения): _________________________ ______________________________________________________________________________ адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина)): ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом): ________________________________________ _______________________________________________________________________________ банковские реквизиты (указывается в случае, если заявление подается юридическим лицом и планируется использование лесов в целях осуществления геологического изучения недр) ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается гражданином или индивидуальным предпринимателем): _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ СНИЛС (указывается гражданином при наличии) _________________________________ ____________________________________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): _____________________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона ________________________________________, адрес электронной почты _____________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________ _______________________________________________________________________________; ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________; | ||||
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка: кадастровый номер земельного участка: ___________________________________ _______________________________________________________________________________ площадь земельного участка или его части: ________________________________________ предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ | ||||
местоположение земель, необходимых для выполнения планируемых работ, обоснование использования лесов и срок выполнения работ по геологическому изучению недр ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (указывается в случае, если планируется использование лесов в целях осуществления ______________________________________________________________________________ геологического изучения недр)
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (с указанием количества и породы деревьев и кустарников) расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации) <2> | ||||
выбранный способ направления информации о размере компенсационной стоимости деревьев и кустарников, подлежащих рубке, отметить знаком "Х" | Электронной почтой | Почтовым отправлением | ||
Способ направления информации | ||||
Необходимость в осуществлении рубки деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), отсутствует. | ||||
Приложение: _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | ||||
выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X" | Электронной почтой | Почтовым отправлением |
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления |
выбранный способ получения результата отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | |
При личном обращении <3> | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | |
Способ получения результата | |||
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) <4> | |
| |
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность) |
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты
___________________________________________________________________________
документа, подтверждающего полномочия представителя действовать от имени
заявителя)
"___" _________________ 20___ _________________________________________
(подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей))
________________
<1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления)
<2> - при условии оплаты в размере, рассчитанном в соответствии с муниципальным правовым актом Администрации города Тюмени, компенсационной стоимости деревьев и кустарников, подлежащих рубке, не позднее чем через 60 календарных дней с даты выдачи приказа о разрешении на использование земель или земельного участка, а в случае выдачи приказа о разрешении на использование земель или земельного участка на срок менее 60 календарных дней - до дня окончания срока действия выданного приказа
<3> - в случае, если заявление поступило посредством почтового отправления, в электронной форме либо при личном обращении в департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ
<3> - заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе