"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
граждан дополнительной меры социальной
поддержки в виде денежного эквивалента
расходов (скидки) на уплату взноса
на капитальный ремонт общего имущества
в многоквартирном доме"
Руководителю
_________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки
в виде денежного эквивалента расходов (скидки) на уплату
взноса на капитальный ремонт общего имущества
в многоквартирном доме
Я ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства, места пребывания, контактный
телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Местонахождение (адрес) жилого помещения, находящегося в собственности | Доля в праве общей собственности на жилое помещение, находящаяся в собственности | ||
Общая площадь жилого помещения, находящегося в собственности | Дата увольнения с последнего места работы (службы) |
прошу назначить мне в соответствии с Законом Омской области от 21 апреля
2016 года N 1866-ОЗ "О предоставлении меры социальной поддержки на уплату
взноса на капитальный ремонт" дополнительную меру социальной поддержки в