"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан в Омской области"
Руководителю
_________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг, а также услуг по вывозу
жидких бытовых отходов, предусмотренных федеральным
и областным законодательством
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина;
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, кем выдан и когда)
___________________________________________________________________________
__________________________________________ срок действия льготной категории
проживающий(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства, места пребывания, контактный телефон)
__________________________________________________________________________,