(форма) | |
В | |
(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
От | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники) | |
Тел. | ОГРНИП |
ИНН | СНИЛС |
Прошу | |||
(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование | |||
самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак) | |||
Представляю следующие документы (сведения): | |||
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника): | |||
серия _____________________ номер _______________________________ | |||
полис ОСАГО серия _______________________ номер __________________ | |||
документы, подтверждающие право собственности на технику, _____________ | |||
уникальный номер электронного паспорта техники ________________________ | |||
иные документы __________________________________________________ | |||
Сведения об уплате государственной пошлины | |||
(платежное поручение (квитанция об уплате), представляются по инициативе заявителя) | |||
Документ | N | дата | "__" | _____ | 20__ | сумма | ____ | рублей |
Документ | N | дата | "__" | _____ | 20__ | сумма | ____ | рублей |
Документ | N | дата | "__" | _____ | 20__ | сумма | ____ | рублей |
Сведения о технике |
Тип _______________________________ |
Марка, модель, коммерческое наименование ____________________________ |
Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) ________________ |
Модель, номер двигателя (двигателей) _________________________________ |
Цвет _______ Год производства _______ Маяк проблесковый ______________ |
Сведения о группе техники |
N п/п | Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Год производства | Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспорта техники |
Сведения о собственнике техники | |||||
Дата рождения | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||
(наименование документа, | |||||
удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) | |||||
Адрес регистрации | |||||
Телефон ____________________ Адрес электронной почты ______________________ | |||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и ______________________________________________________________ | |||
(полное наименование органа гостехнадзора) | |||
моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных: | |||
(почтовый адрес, телефон) | |||
(адрес электронной почты) | |||
Подпись | Дата | ||
(расшифровка подписи) | |||
Сведения о представителе собственника |
Дата рождения | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||
(наименование документа, | ||||||||
удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) | ||||||||
Адрес места проживания | ||||||||
Доверенность | ||||||||
Телефон ___________________ Адрес электронной почты _________________ Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и _____________________________________________________ | ||||||||
(полное наименование органа гостехнадзора) | ||||||||
моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных: | ||||||||
(почтовый адрес, телефон) | ||||||||
(адрес электронной почты) | ||||||||
Подпись | Дата | |||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||