(форма) | |
В | |
(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора) |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
От | , | |
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) | ||
индекс ______________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения ____________________________________________________________ | ||
Тел. | ОГРН | ИНН |
Прошу | ||
(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины и | ||
. | ||
других видов техники, марка, регистрационный знак) | ||
Представляю следующие документы (сведения): | |||||||||
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника): | |||||||||
серия | номер | ||||||||
полис ОСАГО серия | номер | ||||||||
документы, подтверждающие право собственности на технику | |||||||||
уникальный номер электронного паспорта техники | |||||||||
иные документы | |||||||||
Сведения об уплате государственной пошлины (представляются по инициативе заявителя) (платежное поручение (квитанция об уплате) |
Документ | N | дата | "__" | ________ | 20__ | сумма | __________ | рублей |
Документ | N | дата | "__" | ________ | 20__ | сумма | __________ | рублей |
Документ | N | дата | "__" | ________ | 20__ | сумма | __________ | рублей |
Сведения о технике |
Тип | |||||||||
Марка, модель, коммерческое наименование | |||||||||
Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | |||||||||
Модель, номер двигателя (двигателей) | |||||||||
Цвет | Год производства | Маяк проблесковый | |||||||