ЗАЯВКА
на включение в Республиканский реестр средств
массовой информации, получающих государственную поддержку
1. Заявитель ______________________________________________________________
(наименование средства массовой информации (далее - СМИ)
2. Учредитель (соучредители) СМИ __________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ ________
___________________________________________________________________________
4. Наименование организации, осуществляющей выпуск СМИ, ___________________
___________________________________________________________________________
5. Фактический адрес местонахождения редакции СМИ, адрес электронной
почты ___________________________________________________________, телефоны
___________________________________________________________________________
6. Банковские реквизиты ___________________________________________________
Прошу включить ________________________________________________________
(наименование СМИ)
в Республиканский реестр средств массовой информации, получающих
государственную поддержку.
Руководитель _________________ __________________________
М.П. (при наличии) (подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20___ г.