Действующий

О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени



Приложение 3
к постановлению
от 02.12.2024 N 176-пк


Оформляется на бланке заявителя (при наличии)


                                                     Директору департамента

                                       дорожной инфраструктуры и транспорта

                                                Администрации города Тюмени

                                             ______________________________

                                             от ___________________________


                                Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя),

                    сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

                                                  (представителя заявителя)

                (серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)

                наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРНИП (для ИП),

                        почтовый адрес с указанием индекса, номер телефона,

                                 сведения о статусе законного представителя

                                             (родитель, опекун, попечитель)

                               (для законных представителей физических лиц)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций в границах

полосы отвода автомобильной дороги местного значения и заключении договора

 на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций в границах

    полосы отвода автомобильной дороги местного значения или заключении

 договора на эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы отвода

                  автомобильной дороги местного значения


  Прошу Вас согласовать планируемое размещение инженерных коммуникаций в

 границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения и заключить

  договор на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций /

      либо заключить договор на эксплуатацию инженерных коммуникаций

                           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

    (наименование инженерных коммуникаций, кадастровый номер инженерных