Действующий

О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени



Приложение 4
к постановлению
от 02.12.2024 N 176-пк


                                                     Директору департамента

                                       дорожной инфраструктуры и транспорта

                                                              Администрации

                                                              города Тюмени

                                                       ____________________

                                                    от ____________________

                                                       ____________________

                                                       ____________________

                               (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя),

                              сведения о документе, удостоверяющем личность

                                        заявителя (представителя заявителя)

                (серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)

                наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРНИП (для ИП),

                        почтовый адрес с указанием индекса, номер телефона,

                                 сведения о статусе законного представителя

                                             (родитель, опекун, попечитель)

                              (для законных представителей физических лиц))


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о заключении договора о присоединении объекта

  дорожного сервиса, стационарного торгового объекта общей площадью свыше

  десяти тысяч квадратных метров к автомобильной дороге местного значения


    Прошу   Вас   заключить   договор  о  присоединении  объекта  дорожного

сервиса/стационарного  торгового  объекта общей площадью свыше десяти тысяч

квадратных метров (нужное подчеркнуть) ____________________________________

___________________________________________________________________________

     (наименование объекта дорожного сервиса, объект дорожного сервиса

является/не является объектом капитального строительства, кадастровый номер

 объекта дорожного сервиса (при постановке объекта на кадастровом учете) и

  присвоенный адрес (в случае, если объекту присвоен адрес), наименование