"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута в отношении
земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности
или государственная собственность
на который не разграничена"
на территории городского округа
муниципального образования город Иркутск
Заместителю мэра - председателю комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Иркутска от _______________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ для юридического лица: наименование и место нахождения заявителя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика (за исключением иностранных юридических лиц) _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ для гражданина: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), адрес регистрации и фактический адрес проживания и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ для представителя заявителя: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя заявителя, наименование и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя несовершеннолетнего, не являющегося заявителем, уполномоченного на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего) <*> _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем (представителем заявителя) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, или государственная собственность на который не разграничена | |||
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка) ____________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или в отношении части которого предлагается установить сервитут) площадью ____________________ кв. м, расположенного по адресу (местоположение) (указать площадь земельного участка/части земельного участка) __________________________________________________________________________, для _______________________________________________________________________ (указать цель установления сервитута) на срок ___________________________________________________________________. (указать предполагаемый срок действия сервитута) Обеспечиваемое имущество _______________________________________________ с кадастровым номером _____________________________________________________. Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом местного самоуправления в целях предоставления муниципальной услуги. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (отметить): | |||
в Едином окне; | |||
в многофункциональном центре, организации, привлекаемой многофункциональным центром; | |||
через организации почтовой связи по адресу, указанному в заявлении; | |||
через Единый портал государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа, подписанного тем видом электронной подписи, который установлен законодательством Российской Федерации для подписания таких документов. | |||
Результат предоставления муниципальной услуги в отношении _________________ __________________________________________________________________________, (указывается фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) несовершеннолетнего, в интересах которого предоставляется муниципальная услуга) может быть получен только мной лично <**>. | |||
Приложение: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
________________________________ (дата) | |||
________________
* Заполняется в случае если получение результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе, будет осуществляться его законным представителем, не являющимся заявителем.
В случае незаполнения данного поля результат предоставления муниципальной услуги не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.
** Заполняется в случае если результат предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном носителе, согласно волеизъявлению заявителя, являющегося законным представителем несовершеннолетнего, может быть получен только им лично.
В случае заполнения данного поля результат предоставления муниципальной услуги не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.".
И.о. заместителя мэра - председателя комитета
по управлению муниципальным имуществом
администрации города Иркутска
А.В.КОНСТАНТИНОВА
Начальник управления судебной защиты
и правовой работы комитета по управлению
муниципальным имуществом администрации
города Иркутска
Д.В.ПЕРЕВАЛОВА