"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в собственности
муниципального образования город Иркутск
или государственная собственность
на который не разграничена, гражданам
в собственность бесплатно"
Мэру города Иркутска от: ______________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (фамилия (фамилии), имя (имена), отчество (отчества) (при наличии), адрес (адреса) регистрации и фактический адрес (адреса) проживания заявителя (заявителей); реквизиты паспорта (паспортов) заявителя (заявителей), свидетельств (свидетельства) о рождении детей (ребенка) (при обращении с заявлением многодетной семьи, а также молодого родителя неполной семьи, не достигшего возраста 36 лет) _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (для представителя заявителя: фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия) _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя несовершеннолетнего, не являющегося заявителем, уполномоченного на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего) <*> _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем (представителем заявителя)) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА В СОБСТВЕННОСТЬ БЕСПЛАТНО | |||
Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок, расположенный: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________, с кадастровым номером ____________________, площадью ___________ кв. м, для __________________________________________________________________________, (указать цель использования земельного участка) __________________________________________________________________________. (указать порядковый номер земельного участка в Перечне земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, с целью бесплатного предоставления в собственность граждан) Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ____________________________. Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом местного самоуправления в целях предоставления муниципальной услуги. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (отметить): | |||
в Едином окне; | |||
в многофункциональном центре, организации, привлекаемой многофункциональным центром; | |||
через организации почтовой связи по адресу, указанному в заявлении; | |||
через Единый портал государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа, подписанного тем видом электронной подписи, который установлен законодательством Российской Федерации для подписания таких документов. | |||
Результат предоставления муниципальной услуги в отношении _________________ __________________________________________________________________________, (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего, в интересах которого предоставляется муниципальная услуга) может быть получен только мной лично <**>. | |||
Приложение: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||
__________________________________ (подпись) | _______________________________________ (Ф.И.О.) | ||
__________________________________ (подпись) | _______________________________________ (Ф.И.О.) | ||
__________________________________ (подпись) | _______________________________________ (Ф.И.О.) | ||
__________________________________ (подпись) | _______________________________________ (Ф.И.О.) | ||
__________________________________ (подпись) | _______________________________________ (Ф.И.О.) | ||
__________________________________ (дата) | |||
________________
* Заполняется в случае если получение результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе, будет осуществляться его законным представителем, не являющимся заявителем.
В случае незаполнения данного поля результат предоставления муниципальной услуги не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.
** Заполняется в случае если результат предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном носителе, согласно волеизъявлению заявителя, являющегося законным представителем несовершеннолетнего, может быть получен только им лично.
В случае заполнения данного поля результат предоставления муниципальной услуги не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.".
И.о. заместителя мэра - председателя комитета
по управлению муниципальным имуществом
администрации города Иркутска
А.В.КОНСТАНТИНОВА
Начальник управления судебной защиты
и правовой работы комитета по управлению
муниципальным имуществом администрации
города Иркутска
Д.В.ПЕРЕВАЛОВА