"Приложение 3
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных участков, находящихся
в собственности городского округа муниципального образования
город Иркутск, или государственная собственность на которые
не разграничена, на которых расположены жилые дома,
возведенные до 14 мая 1998 года, и право собственности
на которые у граждан и иных лиц отсутствует, гражданам,
использующим для постоянного проживания указанные жилые
дома"
Мэру города Иркутска от: _________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (для представителя заявителя: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя несовершеннолетнего, не являющегося заявителем, уполномоченного на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего) <*> ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем (представителем заявителя)) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАПРАВЛЕНИИ ТЕХНИЧЕСКОГО ПЛАНА ЖИЛОГО ДОМА Направляю технический план жилого дома, расположенного на земельном участке, находящемся в собственности муниципального образования город Иркутск или государственная собственность на который не разграничена (нужное указать), с кадастровым номером __________________, площадью __________ кв. м, расположенном по адресу: __________________________________________________. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом местного самоуправления в целях предоставления муниципальной услуги. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (отметить): | ||
в Едином окне; | ||
в многофункциональном центре, организации, привлекаемой многофункциональным центром; | ||
через организации почтовой связи по адресу, указанному в заявлении; | ||
через Единый портал государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа, подписанного тем видом электронной подписи, который установлен законодательством Российской Федерации для подписания таких документов. | ||
Результат предоставления муниципальной услуги в отношении __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего, в интересах которого предоставляется муниципальная услуга) может быть получен только мной лично <**>. Приложение: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
______________________________ (подпись) | ______________________________ (Ф.И.О.) | |
______________________________ (дата) | ||
________________
* Заполняется в случае если получение результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе, будет осуществляться его законным представителем, не являющимся заявителем.
В случае незаполнения данного поля результат предоставления муниципальной услуги не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.
** Заполняется в случае если результат предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном носителе, согласно волеизъявлению заявителя, являющегося законным представителем несовершеннолетнего, может быть получен только им лично.
В случае заполнения данного поля результат предоставления муниципальной услуги не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.".
И.о. заместителя мэра - председателя комитета
по управлению муниципальным имуществом
администрации гор года Иркутска
А.В.КОНСТАНТИНОВА
Начальник управления судебной защиты и
правовой работы комитета по управлению
муниципальным имуществом администрации
города Иркутска
Д.В.ПЕРЕВАЛОВА