"Приложение
к Порядку
отбора банков-эмитентов
на право заключения
соглашения о выпуске и
выдаче карт
"Приморец "Социальная"
Форма
Председателю Комиссии по отбору банков-эмитентов на право заключения соглашения о выпуске и выдаче карты "Приморец "Социальная" ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ об участии в отборе банков-эмитентов на право заключения соглашения о выпуске и выдаче карт "Приморец "Социальная" | ||||
1. Информация о заявителе (в соответствии с учредительными документами): 1.1. Полное фирменное наименование кредитной организации ___________________ _________________________________________________________________________ 1.2. Сокращенное фирменное наименование кредитной организации ______________ _________________________________________________________________________ 1.3. Дата регистрации кредитной организации в качестве юридического лица ______ _________________________________________________________________________ ОГРН ____________________ ИНН ______________________ КПП _______________ 1.4. Сведения о лице, действующем без доверенности от имени юридического лица, _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||||
1.5. Данные лицензии на осуществление банковских операций | __________________ (номер и дата выдачи лицензии) | |||
2. Информация о лице, уполномоченном действовать от имени кредитной организации: 2.1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________ 2.2. Должность ____________________________________________________________ 2.3. Номер телефона _______________________________________________________ 2.4. Адрес электронной почты _______________________________________________ 2.5. Реквизиты документа, на основании которого уполномоченное лицо действует от имени кредитной организации ______________________________________________ 3. Настоящим заявлением кредитная организация выражает свое согласие на осуществление выпуска и выдачи, обслуживание карты "Приморец "Социальная" за счет собственных средств в соответствии с постановлением Администрации Приморского края от 18 июля 2019 года N 460-па "О карте "Приморец" и условиями соглашения, устанавливающего права и обязанности сторон при осуществлении деятельности по выпуску и выдаче карты "Приморец "Социальная", и просит допустить ее к участию в отборе банков-эмитентов на право заключения указанного соглашения. 4. К заявлению прилагаются следующие документы: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указываются документы в соответствии с пунктом 3 Порядка отбора банков-эмитентов на право заключения соглашения о выпуске и выдаче карт "Приморец "Социальная", утвержденного постановлением Администрации Приморского края от 18 июля 2019 года N 460-па "О карте "Приморец") Заявитель подтверждает достоверность и полноту сведений, отраженных в заявлении и прилагаемых к нему документах. | ||||
Лицо, действующее от имени кредитной организации, | ____________ (подпись) | _____________________________ (фамилия, имя, отчество последнее (при наличии) | ||
М.П. | ||||
".