Сигнальный лист отделения органного донорства
Дата: ______________ Ф.И.О. ________________________________
N | Признак | ДА | НЕТ | |||||
1. | Возраст от 18 до 70 лет включительно | |||||||
2. | ШКГ вне седации 7 и менее баллов | |||||||
Открывание глаз | Двигательная реакция: | Словесный ответ: | ||||||
Спонтанное - 4 | В ответ на команду - 6 | Быстрый адекватный ответ - 5 | ||||||
В ответ на команду - 3 | Целенаправленное движение на боль - 5 | Медленный ответ по существу - 4 | ||||||
В ответ на боль - 2 | Нецеленаправленное движение на боль - 4 | Неадекватный ответ - 3 | ||||||
Отсутствие открывания глаз - 1 | Сгибание на боль - 3 | Нечленораздельный ответ - 2 | ||||||
Разгибание на боль - 2 | Отсутствие реакции - 1 | |||||||
Отсутствие движений - 1 | ||||||||
3 | Шкала FOUR вне седации 8 и менее баллов | |||||||
Глазные реакции | Двигательные реакции | Стволовые рефлексы | Дыхательный паттерн | |||||
Глаза открыты, слежение и мигание по команде - 4 | Выполняет команды (знак отлично, кулак, знак мира) - 4 | Зрачковый и роговичный рефлексы сохранены - 4 | Не интубирован, регулярное дыхание 4 | |||||
Глаза открыты, нет слежения - 3 | Локализует боль - 3 | Один зрачок расширен и не реагирует на свет - 3 | Не интубирован, дыхание Чейна-Стокса - 3 | |||||
Глаза закрыты, открываются на громкий звук, слежения нет - 2 | Сгибательный ответ на боль - 2 | Зрачковый ИЛИ роговичный рефлекс отсутствует - 2 | Не интубирован, нерегулярное дыхание - 2 | |||||
Глаза закрыты, открываются на боль, слежения нет - 1 | Разгибательная поза на боль - 1 | Зрачковый И роговичный рефлексы отсутствуют - 1 | Сопротивляется аппарату ИВЛ (попытки вдоха между циклами респиратора) - 1 | |||||
Глаза остаются закрытыми в ответ на боль - 0 | Нет ответа на боль или генерализованный миоклонический эпистатус - 0 | Отсутствуют зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы - 0 | Полностью синхронен с аппаратом ИВЛ или апноэ - 0 | |||||
4 | Отсутствие по данным лабораторных и инструментальных исследований инфекции ВИЧ | |||||||
5 | Отсутствие по данным лабораторных и инструментальных исследований инфекции Гепатит B, C | |||||||
6 | Отсутствие по данным лабораторных и инструментальных исследований инфекции Сифилис | |||||||
7 | Отсутствие по данным лабораторных и инструментальных исследований инфекции Туберкулез в активной форме | |||||||
8 | Отсутствие по данным лабораторных и инструментальных исследований Злокачественных новообразований | |||||||
При всех ответах "ДА" (пп. 4 - 7 не учитывать, при отсутствии возможности определения инфекционной безопасности), незамедлительно сообщать о пациенте в отделение органного донорства по телефонам: +7 (343) 351-16-95, +7 (343) 268-03-03, +7 (343) 351-05-97 (круглосуточно) | ||||||||
подпись врача: | ||||||||