Департамент муниципальной
собственности администрации
города Хабаровска
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги N 1.2.49
Прошу осуществить регистрацию информационной конструкции на срок
действия договора на размещение информационной конструкции до
__________________________.
Заявитель _________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
(для юридических лиц)
Адрес места жительства (места пребывания) _________________________________
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
(указывается при наличии)
ИНН ____________________________ ОГРН _____________________________________
Данные паспорта: серия _____________________ N ____________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, кем и когда выдан)
Информационная конструкция:
┌══‰