ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги N 1.2.51
Прошу аннулировать разрешение от __________________________ N _________
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции в связи с __________
__________________________________________________________________________.
Заявитель (собственник имущества) _________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
(для юридических лиц)
Адрес места жительства (места пребывания) _________________________________
(для физических лиц)
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон ____________________________ ИНН __________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
(указывается при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, кем и когда выдан)
Данные о владельце рекламной конструкции: _________________________________
фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица (для юридического лица)
Тип рекламной конструкции _________________________________________________
Площадь рекламной конструкции, кв. м: ____________________________________;
Адрес места установки и эксплуатации рекламной конструкции: ул. ___________
________________________________ N дома _____________________, дополнение к
адресу ____________________________________________________________________