О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

фамилия, имя, отчество заявителя

(последнее - при наличии)

(далее - ФИО)

страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии

(далее - СНИЛС <1>)

контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

<1>

ФИО представителя заявителя

(в случае если от имени заявителя обращается его представитель)

данные документа, удостоверяющего личность представителя

(серия, номер)

контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

<2>

<2>

<2>

Я ________________ (Ф.И.О.). состою на учете в качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий по категории __________________ с "_____" ________ с составом семьи ___,

Прошу снять меня с учета граждан в качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий с составом семьи:

1. ___________________________________________

2. ___________________________________________

3. ___________________________________________

4. ____________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

в электронной форме в виде электронного документа _________________________

     (указывается электронный адрес)

почтовым отправлением на бумажном носителе

лично в МФЦ на бумажном носителе

в электронной форме в виде электронного документа посредством Единого портала, Регионального портала

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем ________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)

<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе

Подпись заявителя: ______________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи: ______________________________________

______________________________________

Дата:

"__" ____________ г.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ______________________________________

Дата:

"__"____________ г.