О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

Директору департамента имущественных

отношений Администрации города Тюмени

______________________________________

Заявитель:

______________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________________________________

     (данные паспорта)

______________________________________

     (место жительства)

______________________________________

     (телефон, факс, адрес электронной почты

указывается по желанию заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу расторгнуть договор социального найма N _______ от ______________

(при отсутствии заключенного договора социального найма данные ордера, решения суда о признании права пользования жилым помещением) жилого помещения, расположенного по адресу ___________________________, в связи с

_____________________________________________________________________

(выездом на другое постоянное место жительства и др.)

Совместно со мной в указанном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства:

N

ФИО

Степень родства с заявителем

Сведения об изменении фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена (ов) его семьи (заполняется в случае изменения ФИО в период с даты предоставления жилого помещения до даты подачи настоящего заявления):

ФИО гражданина на дату предоставления жилого помещения: ____________

Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть)

ФИО после изменения: _________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

почтовым отправлением на бумажном носителе

в электронной форме в виде электронного документа ________________

(указывается электронный адрес)

лично в департаменте на бумажном носителе

в электронной форме в виде электронного документа посредством Регионального портала

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем ____

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)

<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

Подпись нанимателя:

_____________________

(подпись)

___________________________________

(расшифровка подписи)

Я (мы) 1. _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

3. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являясь членом(ами) семьи нанимателя жилого помещения, расположенного по адресу:

_______________________________________________________________________,

не возражаю(ем) против расторжения договора социального найма N ___________

от _____________ на жилое помещение, расположенное по адресу:

_______________________________________________________________________.

Подписи члена(ов) семьи нанимателя:

_____________________

(подпись)

___________________________________

(расшифровка подписи)

_____________________

(подпись)

___________________________________

(расшифровка подписи)

_____________________

(подпись)

___________________________________

(расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ______________ (подпись)

Дата _______________ вх. N _________________