О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

Директору департамента имущественных

отношений Администрации г. Тюмени

_______________________________________

заявитель:

_______________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_______________________________________

     (данные паспорта)

_______________________________________

     (место жительства)

_______________________________________

     (сведения о страховом номере индивидуального

лицевого счета, телефон, факс, адрес электронной

почты указываются по желанию заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________________,

являясь нанимателем жилого помещения по договору социального найма N ______

от __________, расположенного по адресу: __________________________________

_______________________________________________________________________,

уведомляю о своем намерении по взаимному согласию с проживающими совместно со мной

со мной членами семьи вселить в занимаемое мною по договору социального найма

жилое помещение в качестве временного жильца с ___________________________

______________________ на

(число, месяц, год)

_____________________________________________

(период мес.)

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Совместно со мной в указанном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства:

N

ФИО

Степень родства с заявителем

Сведения об изменении фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена(ов) его семьи (заполняется в случае изменения ФИО в период с даты предоставления жилого помещения до даты подачи настоящего заявления):

ФИО гражданина на дату предоставления жилого помещения: ____________

Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть)

ФИО после изменения: _________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

почтовым отправлением на бумажном носителе

в электронной форме в виде электронного документа ________________

(указывается электронный адрес)

лично в департаменте на бумажном носителе

в электронной форме в виде электронного документа посредством Регионального портала

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем ____

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)

<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе

Приложение:

1. ___________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________________;

Подпись нанимателя:

___________________________

(подпись)

________________________________________

(расшифровка подписи)

Члены семьи нанимателя:

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

3. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Подписи члена(ов) семьи нанимателя:

___________________________

(подпись)

________________________________________

(расшифровка подписи)

___________________________

(подпись)

________________________________________

(расшифровка подписи)

___________________________

(подпись)

________________________________________

(расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

__________________ (Ф.И.О.) _____________ (должность) ___________ (подпись)

Дата ______________ вх. N _______________