О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

Директору департамента имущественных

отношений Администрации г. Тюмени

_______________________________________

заявитель:

_______________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_______________________________________

     (данные паспорта)

_______________________________________

     (место жительства)

_______________________________________

     (сведения о страховом номере индивидуального

лицевого счета, телефон, факс, адрес электронной

почты указываются по желанию заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

являюсь нанимателем жилого помещения по адресу: г. ______________________,

ул. _________________________, дом _________, корпус _____________________

квартира ________________, комната _____________, на основании ___________

______________ N _____________ от __________________, договор социального

найма жилого помещения ранее не заключал.

Прошу заключить со мной договор социального найма ____-комнатного жилого помещения

по адресу: г. ________________, ул. __________________, дом ________________

корпус _______________, квартира ________________, комната _______________

площадью _______ кв. м и включить в договор социального найма жилого помещения в качестве членов семьи нанимателя:

1.

2.

3.

Совместно со мной в указанном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства:

N

ФИО

Степень родства с заявителем

Сведения об изменении фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена(ов) его семьи (заполняется в случае изменения ФИО в период с даты предоставления жилого помещения до даты подачи настоящего заявления):

ФИО гражданина на дату предоставления жилого помещения: ____________

Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть)

ФИО после изменения: _________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

почтовым отправлением на бумажном носителе

в электронной форме в виде электронного документа ________________

(указывается электронный адрес)

лично в департаменте на бумажном носителе

в электронной форме в виде электронного документа посредством Регионального портала

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем ____

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)

<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе

Приложение:

1. ______________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________;

5. ______________________________________________________________________.

Подпись заявителя:

___________________________

(подпись)

________________________________________

(расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________________ (Ф.И.О.) ___________ (должность) ___________ (подпись)

Дата ________________________ вх. N _______________________________