Приложение 4
к Регламенту
В департамент имущественных отношений Администрации города Тюмени Заявитель: __________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, СНИЛС) __________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность, - паспорта, свидетельства о рождении для лиц не достигших 14 лет) __________________________________________ (место жительства) __________________________________________ (телефон, адрес электронной почты указываются по желанию заявителя) | |||
Заявление о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность | |||
Дата: ____________________ | |||
Прошу расторгнуть договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность от ____________ N _______ на жилое помещение, расположенное по адресу: ___________________________________________________________________. | |||
Предварительное согласие органов опеки и попечительства на расторжение договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность получено: __________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа, а также наименование территориального органа опеки и попечительства, выдавшего разрешение) (данный абзац заполняется заявителем при наличии соответствующих обстоятельств). | |||
Выражаем согласие на расторжение договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность (данный абзац заполняется при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации) жилого помещения в собственность): | |||
ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения | Подпись | ||
Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО: перемена имени, установление отцовства, заключение брака, расторжение брака) __________________________________________________________________________ (заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств) | |||
Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет (ФИО) ___________________________________________________________________ принимает решение самостоятельно без согласия родителя/усыновителя/опекуна в связи с объявлением его полностью дееспособным на основании _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение несовершеннолетним дееспособности в полном объеме) заполняется при наличии соответствующих обстоятельств | |||
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*> | |||
может быть получен только мной лично | |||
может быть получен мной или другим законным представителем _________ ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность) | |||
В случае принятия положительного решения, прошу направить проект соглашения в филиал МФЦ, расположенный по адресу <**>: г. Тюмень, ул. ______________________________________________________ Подпись заявителя ___________________ Личность (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны), подлинность подписи (-ей) заявителя (-лей) удостоверяю: Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов _________________ /ФИО/ Дата ______________ вх. N _______ -------------------------------- | |||
-------------------------------- <*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе <**> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета документов в электронной форме |