О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

В департамент имущественных отношений

Администрации города Тюмени

заявитель

_______________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, СНИЛС)

__________________________________________

     (реквизиты документа, удостоверяющего личность,

- паспорта, свидетельства о рождении для лиц,

не достигших 14 лет)

_________________________________________

     (место жительства)

__________________________________________

     (телефон, адрес электронной почты

указываются по желанию заявителя)

Заявление о передаче в муниципальную собственность

ранее приватизированного жилого помещения

Дата: ____________________

Прошу принять в муниципальную собственность города Тюмени ранее приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу: __________________________________________________________________________,

передаваемое на безвозмездной основе

Документом, подтверждающим право собственности на приватизированное жилое помещение, является: _______________________________________________________

(указывается название и реквизиты документа)

Предварительное согласие органов опеки и попечительства на передачу в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения на безвозмездной основе получено ____________________________________________ __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа, а также наименование территориального органа опеки и попечительства, выдавшего разрешение)

(данный абзац заполняется заявителем при наличии соответствующих

обстоятельств).

Выражаем согласие на заключение договора на передачу в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения на безвозмездной основе (данный абзац заполняется при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации) жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения

Подпись

Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО: перемена имени, установление отцовства, заключение брака, расторжение брака) __________________________________________________________________________

(заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет

     (ФИО) ____________________________________________________________________

принимает решение самостоятельно без согласия родителя/усыновителя/опекуна

в связи с объявлением его полностью дееспособным на основании __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение

несовершеннолетним дееспособности в полном объеме) заполняется при наличии

соответствующих обстоятельств

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем ______

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)

В случае принятия положительного <**>:

г. Тюмень, ул. _____________________________________________________________

Подпись заявителя ___________________

Личность (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны), подлинность подписи (-ей) заявителя (-лей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

--------------------------------

<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе

<**> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета документов в электронной форме