Приложение N 3
к Положению
о почетном звании
"Почетный гражданин
города Перми"
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
Согласие на обработку персональных данных физического лица, представленного к присвоению почетного звания "Почетный гражданин города Перми" <1> | |
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - субъекта персональных данных) зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________, документ, удостоверяющий личность _________________________________________, серия _________________ номер _____________________________________________, кем и когда выдан _________________________________________________________, даю согласие администрации города Перми, зарегистрированной по адресу: 614015, г. Пермь, ул. Ленина, д. 23, Пермской городской Думе, зарегистрированной по адресу: 614015, г. Пермь, ул. Ленина, д. 23, на обработку персональных данных, указанных в документах, представленных для присвоения почетного звания "Почетный гражданин города Перми", а именно на совершение любого действия (операции) или совокупности действий (операций) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение. Цель обработки персональных данных: присвоение почетного звания "Почетный гражданин города Перми". Согласие на обработку персональных данных действует со дня подписания настоящего согласия по _____________ <2>. | |
Дата начала обработки персональных данных ____________________ (число, месяц, год) | |
_____________________ (подпись) | (фамилия, инициалы) |
-------------------------------- <1> Представляется подлинник согласия. <2> Срок действия: со дня подписания согласия на обработку персональных данных - не менее 120 календарных дней. | |