ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
Согласие на обработку персональных данных физического лица, представленного к награждению Почетным знаком города Перми "За заслуги перед городом Пермь" <1> | ||
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - субъекта персональных данных) зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________, документ, удостоверяющий личность ________________________________________, серия ________________ номер _____________________________________________, кем и когда выдан _________________________________________________________, даю согласие администрации города Перми, зарегистрированной по адресу: 614015, г. Пермь, ул. Ленина, д. 23, Пермской городской Думе, зарегистрированной по адресу: 614015, г. Пермь, ул. Ленина, д. 23, на обработку персональных данных, указанных в документах, представленных для награждения Почетным знаком города Перми "За заслуги перед городом Пермь", а именно на совершение любого действия (операции) или совокупности действий (операций) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение. Цель обработки персональных данных: награждение Почетным знаком города Перми "За заслуги перед городом Пермь". Согласие на обработку персональных данных действует со дня подписания настоящего согласия по_____________ <2>. | ||
Дата начала обработки персональных данных | _____________________ | |
(число, месяц, год) | ||
____________________ (подпись) | (фамилия, инициалы) |
________________
<1> Представляется подлинник согласия.
<2> Срок действия: со дня подписания согласия на обработку персональных данных - не менее 120 календарных дней.