ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей(-им)
____________________________________ (наименование межрайонного территориального управления, территориального управления Министерства труда и социального развития Пермского края) |
Прошу выдать моей семье (мне) справку о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей(-им).
1. Сведения о заявителе.
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место рождения | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | |
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) <2> | |
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <3> | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства <3> | да / нет (нужное подчеркнуть) |
Реквизиты записи акта о смерти супруга(-и) <4> | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о смерти супруга(-и) была сделана компетентным органом иностранного государства <4> | да / нет (нужное подчеркнуть) |
Место работы <5> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
2. Сведения о супруге заявителя <8>.
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место рождения | |
Место работы <5> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу, или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы | да / нет (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) |
3. Сведения о детях заявителя <9>.
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | да / нет (нужное подчеркнуть) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место рождения | |
Заявитель является для ребенка | родителем / иным законным представителем (нужное подчеркнуть) |
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <10> | да / нет (нужное подчеркнуть) |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) <11> | да / нет (нужное подчеркнуть) |
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы <12> | да / нет (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <12> | да / нет (нужное подчеркнуть) |
Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13> | да / нет (нужное подчеркнуть) |
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждении о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления:
члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы; | |
члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством); | |
члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими; | |
члены вашей семьи находятся в розыске; | |
вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 г. N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите (проходят) военную службу в настоящее время; | |
вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов <14>. | |
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждении о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <15>: