Основания выдачи разрешения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязательные условия разрешения ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия разрешения __________________________________________________
_______________________________________ _________ _______________________
(должность уполномоченного лица (подпись) (Ф.И.О. (при наличии))
органа или организации, осуществляющих
выдачу разрешения)
М.П.