В министерство здравоохранения
Красноярского края
от ________________________________
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии) гражданина,
сопровождающего лица
или представителя по доверенности
Заявление о предоставлении бесплатного проезда, компенсации
расходов на оплату стоимости проезда от местонахождения
медицинской организации, в которую гражданин был
транспортирован в порядке оказания специализированной
(санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, к месту
жительства гражданина (если медицинская организация
расположена за пределами территории населенного пункта,
в котором гражданин постоянно проживает)
1. Прошу предоставить (нужное отметить знаком V):
┌═‰
│ │ бесплатный проезд от местонахождения медицинской организации,
└═… в которую гражданин был транспортирован в порядке оказания
специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, к
месту жительства гражданина (если медицинская организация расположена за
пределами территории населенного пункта, в котором гражданин постоянно
проживает) (далее - бесплатный проезд);
┌═‰
│ │ компенсацию расходов на оплату стоимости проезда от местонахождения
└═… медицинской организации, в которую гражданин был транспортирован
в порядке оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой