Об утверждении Порядков предоставления гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим в Арктической зоне Красноярского края, бесплатного проезда, компенсации расходов на оплату стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно и о внесении изменений в отдельные Постановления Правительства Красноярского края о предоставлении мер социальной поддержки в сфере здравоохранения

                                        В министерство здравоохранения

                                        Красноярского края

                                        от ________________________________

                                        ___________________________________

                                        ___________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее при наличии) гражданина,

                                                сопровождающего лица

                                         или представителя по доверенности)

        Заявление о предоставлении бесплатного проезда, компенсации

           расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения,

         медицинского обследования, консультации, родов и обратно

    1. Прошу предоставить (нужное отметить знаком V):

    ┌═‰

    │ │ бесплатный  проезд  к  месту  лечения,  медицинского  обследования,

    └═… консультации, родов и обратно (далее - бесплатный проезд);

    ┌═‰

    │ │ компенсацию расходов  на оплату стоимости проезда  к месту лечения,

    └═… медицинского обследования,  консультации,  родов и обратно (далее -

компенсация стоимости проезда).

    2. Сведения о гражданине:

__________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

__________________________________________________________________________,

                              (дата рождения)

__________________________________________________________________________,

                             (место рождения)

__________________________________________________________________________,

                                   (пол)