Руководителю муниципального казенного учреждения "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" | ||||||
(фамилия, имя, отчество руководителя) | ||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, | ||||||
почтовый индекс и адрес проживания, | ||||||
номер контактного телефона) | ||||||
(дата документа, проставляемая заявителем) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
Прошу определить право на дополнительную меру социальной поддержки в виде оказания услуги по доставке неспециализированным автотранспортом к социально значимым объектам, местам проведения досуга, отдыха и обратно. Приложения: | ||||||
1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___ л. в 1 экз. | ||||||
2. Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя, и документа, подтверждающего его полномочия, на ___ л. в 1 экз. | ||||||
3. Копия документа, подтверждающего регистрацию гражданина по месту жительства (при необходимости) или по месту пребывания на территории города Красноярска, либо решения суда об установлении факта постоянного проживания на территории города Красноярска, на ___ л. в 1 экз. | ||||||
4. Копия документа, подтверждающего статус участника (инвалида) Великой Отечественной войны, на ___ л. в 1 экз. | ||||||
5. Копия справки медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности на ___ л. в 1 экз. <*> | ||||||
6. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания на ___ л. в 1 экз. <*> | ||||||
7. Согласие на обработку персональных данных на ___ л. в 1 экз. | ||||||
8. Согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, на ___ л. в 2 экз. <**> | ||||||
-------------------------------- | ||||||
<*> В случае отсутствия запрашиваемых документов в организациях, в распоряжении которых они находятся, либо отказа в представлении МКУ запрашиваемых документов указанными организациями, отсутствия документа в федеральном реестре инвалидов документы запрашиваются МКУ у заявителей в течение 5 календарных дней с даты выявления указанных обстоятельств и представляются заявителями в течение 5 календарных дней со дня, следующего за днем получения запроса. Запрос указанных документов может быть сделан МКУ путем направления почтового уведомления либо путем sms-уведомления на номер телефона заявителя, указанный в заявлении об определении права на получение Услуги. | ||||||
<**> Представляется в случае непредставления документов, указанных в пунктах 5, 6. | ||||||
Уведомлен и согласен | ||||||
(подпись заявителя) | (И.О. Фамилия) | |||||
"__" ___________ 20__ г. | ||||||
Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить): | ||||||
на бумажном носителе по почте; | ||||||
смс-уведомление на мобильный номер _______________________ (в случае | ||||||
положительного решения). | ||||||
(подпись заявителя) | (И.О. Фамилия) | |||||
Регистрационный номер заявления | Дата, время принятия заявления | Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял | |
Ф.И.О. | подпись" | ||