Об утверждении административного регламента предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги "Заключение договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, или землях, земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Главе муниципального образования

город Краснодар

Ф.И.О.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, или землях, земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

(при наличии) физического лица/представителя заявителя)

в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 06.07.2015 N 627 "Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута на территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, или землях, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута.

1. Сведения о заявителе.

1.1. Физические лица:

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

место регистрации:

фактический адрес места жительства:

реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспортные данные):

почтовый адрес:

адрес электронной почты:

контактный телефон (телефоны):

1.2. Юридические лица:

наименование:

место нахождения:

организационно-правовая форма:

ОГРН:

ИНН:

почтовый адрес:

адрес электронной почты:

номер телефона:

1.3. Представитель заявителя:

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

реквизиты документа, удостоверяющего личность:

реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

почтовый адрес:

адрес электронной почты:

номер телефона:

2. Сведения о земельном участке:

кадастровый номер земельного участка:

кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован):

адрес (адресные ориентиры земельного участка):

срок использования земельных участков в связи с размещением объекта:

3. Сведения об объекте:

вид объекта:

количество объектов:

объект размещается на:

(АЗС, станции технического обслуживания, на стоянке

автомобилей бизнес центров или торговых центров, в жилом районе)

4. Дополнительные сведения:

способ получения результата рассмотрения заявления:

5. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2015 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления даю согласие на обработку

моих персональных данных

.

(подпись)

Приложение: на ____ л. в 1 экз.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Дата:

/

(подпись)

(расшифровка)