1. Общие сведения
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Образование ___________________________________________________________
Опыт работы (навыки) __________________________________________________
Цель получения государственной социальной помощи на основании
социального контракта _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мероприятие (поиск работы, осуществление индивидуальной
предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства,
иные мероприятия, направленные на преодоление трудной жизненной ситуации),
на реализацию которого гражданин планирует заключить социальный контракт
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Семья имеет статус многодетной ________________________________________
Наличие детей дошкольного возраста, за которыми требуется уход ________
___________________________________________________________________________
Наличие в семье нетрудоспособных граждан, за которыми требуется
постоянный посторонний уход _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие члена семьи, который не трудоустроен и не зарегистрирован в
качестве безработного или ищущего работу __________________________________
___________________________________________________________________________
Потребность в получении юридической помощи ____________________________
Потребность в получении психологической помощи ________________________
Потребность в получении помощи психиатра, нарколога ___________________